Data de entrada em vigor: 23 de setembro de 2013 Esta notificação descreve como sua informação de saúde pode ser usada e divulgada e como você pode obter acesso a esta informação. Por favor, revise-a cuidadosamente.

Nosso Compromisso e Nossas Responsabilidades em relação à sua informação médica No curso de prestar atenção à saúde, coletamos informação de saúde protegida (“PHI”) de pacientes e outras fontes, incluindo outros provedores de atenção à saúde. PHI é informação sobre você, incluindo identificadores, como seu nome e seu número de seguro social e está relacionada à sua saúde passada, presente e futura, à sua prestação de atenção à saúde ou aos pagamentos para a atenção à saúde. Para fins de simplicidade, em toda esta notificação, usaremos o termo “informação médica” em lugar de “PHI”, mas ambos os termos terão o mesmo significado.

Sabemos que sua informação e sua saúde são um assunto pessoal. Estamos comprometidos a proteger sua informação de saúde. Divulgaremos informações a outros, além de você, somente quando estiver permitido segundo as leis federais ou estaduais. Em algumas circunstâncias, a lei nos permite usar e divulgar sua informação médica sem sua permissão expressa, conforme descrito nesta notificação. Em todas as outras circunstâncias, obteremos sua autorização escrita antes de usar ou divulgar sua informação médica.

Por lei, estamos obrigados a:

1. Assegurar que a informação de saúde que o identifica se mantenha privada (com determinadas exceções);
2. Informar-lhe sobre seus direitos e seus deveres legais em relação à sua informação médica; e
3. Cumprir com os termos da Notificação de Práticas de Privacidade que estão atualmente vigentes.

Como podemos usar e divulgar sua informação médica

Divulgação a seu pedido Podemos divulgar informação quando for solicitado por você. Podemos solicitar que apresente um pedido por escrito com o uso de um formulário AHF.

Para tratamento Podemos usar sua informação médica para oferecer-lhe produtos ou serviços farmacêuticos, por exemplo, para propor medicamentos. Podemos comunicar-nos com você para fornecer-lhe serviços relativos ao tratamento, como lembretes de recargas ou para informá-lo sobre as alternativas de tratamento (como genéricos) ou outros serviços ou benefícios relativos à saúde, inclusive aqueles oferecidos por AHF, que possam ser do seu interesse. Podemos divulgar sua informação a outros provedores de saúde para fins de tratamento.

Para pagamento Podemos usar sua informação médica para receber pagamentos pelos produtos e serviços oferecidos a você. Por exemplo, podemos comunicar-nos com seu segurador, pagador ou outro agente e compartilhar sua informação médica para determinar se pagarão por sua receita.

Para Operações de atenção médica Podemos usar ou divulgar sua informação médica para nossas operações de atenção à saúde. Por exemplo, podemos usar sua informação para monitorar a qualidade de seus serviços farmacêuticos e para a capacitação de nosso pessoal de farmácia.

Atividades de Arrecadação de Fundos Podemos usar sua informação médica ou divulgar essa informação a um sócio ou a uma fundação comercial com o fim de arrecadar dinheiro para nossas atividades de beneficência. Só divulgaremos informação demográfica e as datas em que você recebeu tratamento ou serviços. Se não deseja ser contatado sobre estes esforços de arrecadação de fundos, notifique nosso Funcionário de Privacidade por escrito (ver abaixo para informação de contato).

Atividades de Marketing ou Comercialização Não usaremos nem divulgaremos sua informação médica para fins de comercialização a terceiros sem sua autorização escrita.

Venda de Informação Médica Não venderemos sua informação médica sem sua autorização escrita e a autorização escrita deve reconhecer que receberemos compensação pela informação médica.

Sócios comerciais Podemos contratar sócios comerciais para realizar determinadas funções ou atividades em nosso nome, como pagamentos e operações de atenção à saúde. Estes sócios comerciais devem concordar em proteger sua informação médica.

Pessoas envolvidas em sua atenção ou pagamento de sua atenção Podemos divulgar sua informação médica a um amigo ou familiar envolvido em sua atenção médica. Se não autorizou isso previamente por escrito e não está presente ou não tem a capacidade de tomar decisões para consentir à divulgação a um amigo ou familiar, usaremos nosso critério profissional para determinar se é do seu interesse divulgar sua informação médica. Por exemplo, podemos permitir que alguém retire uma receita para você. Também podemos fornecer informação a alguém que ajude no pagamento de sua atenção.

Pesquisa Em algumas circunstâncias, podemos usar e divulgar sua informação médica para fins de pesquisa. No entanto, todos os projetos de pesquisa estão sujeitos a um processo de aprovação especial e a protocolos para proteger sua privacidade.

Conforme exigido por lei Divulgaremos sua informação médica quando assim for solicitado pelas leis federais, estaduais ou locais.

Para evitar uma ameaça grave à saúde ou à segurança Podemos usar e divulgar sua informação médica quando for necessário para prevenir uma ameaça grave à sua saúde e segurança ou à saúde e segurança do público ou de outra pessoa. No entanto, qualquer divulgação só será feita a alguém que possa ajudar a prevenir ou diminuir a ameaça.

Situações Especiais Doação de órgãos e tecidos Podemos divulgar informação médica a organizações que gerenciam a aquisição de órgãos ou tecidos, transplante de órgãos ou olhos, ou a um banco de doação de órgãos, conforme necessário para facilitar a doação e o transplante de tecidos e órgãos.

Militares e Veteranos Se você é membro das forças armadas, podemos divulgar sua informação médica conforme necessário pelas autoridades de comando militar. Também podemos divulgar informação de saúde sobre o pessoal militar estrangeiro às autoridades militares estrangeiras correspondentes.

Compensação de Trabalhadores Podemos divulgar sua informação médica para programas de compensação de trabalhadores ou similares. Esses programas fornecem benefícios para lesões ou doenças relacionadas ao trabalho.

Atividades de Saúde Pública Podemos divulgar sua informação médica para atividades de saúde pública. Essas atividades geralmente incluem o seguinte:

• Prevenir ou controlar doença, lesão ou incapacidade;
• Informar reações a medicamentos ou problemas com produtos;
• Informar pessoas sobre revocações de produtos usados;
• Notificar a pessoa que esteve exposta a uma doença ou que pode estar em risco de contrair ou disseminar uma doença ou condição;
• Notificar a autoridade governamental apropriada se acreditamos que um paciente foi vítima de abuso, negligência ou violência doméstica.

Atividades de Supervisão de Saúde Podemos divulgar sua informação médica a uma agência de supervisão de saúde para atividades autorizadas por lei. Estas atividades de supervisão incluem, por exemplo, auditorias, investigações, inspeções e autorizações. Estas atividades são necessárias para que o governo controle o sistema de atenção à saúde, os programas governamentais e a conformidade com as leis de direitos civis.

Demandas e Controvérsias Se você participa em uma demanda ou controvérsia, podemos divulgar sua informação médica em resposta a um tribunal ou a uma ordem administrativa. Também podemos divulgar sua informação médica em resposta a uma intimação, pedido de descoberta ou outro processo legal por alguém envolvido na controvérsia, mas somente se esforços foram feitos para lhe informar sobre o pedido (que pode incluir uma notificação escrita para você ou seu advogado) ou para obter uma ordem que proteja a informação solicitada.

Cumprimento das Leis Podemos divulgar sua informação médica se assim for solicitado por um oficial de cumprimento da lei, incluindo:

• Como resposta a uma ordem do tribunal, intimação, mandado, notificação ou processo similar;
• Para identificar ou localizar uma pessoa suspeita, fugitiva, testemunha material ou desaparecida;
• Sobre a vítima de um crime, se sob certas circunstâncias limitadas, não conseguirmos obter o consentimento da pessoa;
• Sobre a morte que acreditamos poder ser o resultado de uma conduta criminosa;
• Sobre a conduta criminosa na farmácia; e
• Em situações de emergência para informar sobre um crime; a localização do crime ou das vítimas; ou a identidade, descrição ou localização da pessoa que cometeu o crime.

Forenses, Examinadores de Saúde e Diretores Funerários Podemos divulgar sua informação médica a um médico legista ou examinador de saúde. Isso pode ser necessário para, por exemplo, identificar uma pessoa falecida ou determinar a causa da morte. Também podemos divulgar a informação médica sobre os membros a diretores funerários, conforme necessário para realizar seus deveres.

Atividades de Segurança Nacional e Inteligência Podemos divulgar sua informação médica a funcionários federais autorizados para atividades de inteligência, contrainteligência e outras atividades de segurança nacional autorizadas por lei.

Serviços de Proteção para o Presidente e Outros Podemos divulgar sua informação médica a funcionários federais autorizados, a fim de oferecer proteção ao presidente, outras pessoas autorizadas ou chefes de estado estrangeiros ou para conduzir investigações especiais.

Instituição Correcional Se você é um recluso de uma instituição correcional ou está sob a custódia de um funcionário de cumprimento da lei, podemos divulgar sua informação médica à instituição correcional ou ao funcionário de aplicação da lei. Esta divulgação será necessária, por exemplo, (1) para que a instituição lhe forneça atenção médica; (2) para proteger sua saúde e segurança ou a saúde e segurança de outros; ou (3) para a saúde e segurança da instituição correcional.

Equipes de Pessoal Multidisciplinar Podemos divulgar a informação médica a equipes de pessoal multidisciplinar relativa à prevenção, identificação, gestão ou tratamento de uma criança abusada e os pais da criança ou abuso e negligência de idosos.

Categorias Especiais de Informação Em algumas circunstâncias, sua informação de saúde estará sujeita a restrições que podem limitar ou excluir alguns usos ou divulgações descritos nesta notificação. Por exemplo, existem restrições especiais sobre o uso ou a divulgação de determinadas categorias de informação, por exemplo, testes de HIV ou tratamento de condições mentais de saúde ou abuso de drogas ou álcool. Em alguns estados, como a Califórnia, existem leis de privacidade de paciente adicionais, as quais cumpriremos. (Consulte o apêndice). Assim, os programas de benefício de saúde governamental, como Medi-Cal na Califórnia também podem limitar a divulgação de informação de beneficiário para os fins não relacionados com o programa.

Seus Direitos Referentes à sua Informação Médica Você tem os seguintes direitos relativos à sua informação médica que temos.

Direito de Inspeção e Cópia Em geral, você tem direito a inspecionar e copiar sua informação médica. Normalmente, isso inclui os registros médicos e de faturamento, mas não inclui a informação de saúde mental ou outra informação que possa ser retida por lei.

Para inspecionar e copiar a informação médica que usamos para tomar decisões sobre você, deve apresentar sua solicitação por escrito ao nosso Funcionário de Privacidade (veja abaixo para informação de contato). Se solicitar uma cópia da informação, podemos cobrar-lhe uma taxa pelos custos de cópia, envio por correio ou outros insumos associados ao seu pedido.

Podemos recusar sua solicitação de inspecionar e copiar em determinadas circunstâncias limitadas. Se seu acesso à informação médica for recusado, você pode solicitar a revisão desse recuso. Outro profissional de atenção à saúde autorizado escolhido por AHF revisará sua solicitação e seu recuso. A pessoa que realiza a revisão não será a pessoa que recusou seu pedido. Cumprimos com o resultado da revisão.

Direito à Emenda Se considerar que a informação médica que temos sobre você é incorreta ou está incompleta, pode solicitar que emendemos essa informação. Você tem o direito de solicitar uma emenda pelo tempo que a informação for guardada por ou para AHF.

Para solicitar uma emenda, sua solicitação deve ser apresentada por escrito e ser dirigida ao nosso Funcionário de Privacidade (veja abaixo para informação de contato). Além disso, deve fornecer um motivo que respalde sua solicitação.

Podemos recusar sua solicitação de emenda se não estiver por escrito ou não incluir o motivo para respaldar sua solicitação. Além disso, podemos recusar sua solicitação se nos pedir para emendar informação que:

• Não foi criada por nós, a menos que a pessoa ou a entidade que criou a informação não esteja mais disponível para realizar a emenda;
• Não faz parte da informação médica mantida por ou para AHF;
• Não faz parte da informação que você poderia permitir para inspecionar e copiar; ou
• É precisa e completa.

Mesmo se recusarmos sua solicitação de emenda, você tem o direito de apresentar um apêndice escrito, que não exceda as 250 palavras, em relação a qualquer item ou afirmação em seu registro que considere ser incompleto ou incorreto. Se você declarar claramente por escrito que deseja que o apêndice faça parte do seu registro médico, o adicionaremos ao seu registro e incluiremos sempre que fizermos uma divulgação do item ou afirmação que você considera ser incompleta ou incorreta.

Direito a Ser Informado sobre Violação de Informação Médica Você tem o direito de ser informado sobre qualquer violação de informação médica não assegurada, a menos que nossa avaliação de risco determine que existe uma baixa probabilidade de que sua informação médica tenha sido comprometida.

Direito a um Registro de Divulgações Você tem o direito de solicitar um “registro de divulgações”. Isso é uma lista das divulgações que fazemos de sua informação médica, além de nossos próprios usos para tratamento, pagamento e operações de atenção à saúde (conforme essas funções são descritas anteriormente) e com algumas outras exceções previstas por lei.

Para solicitar uma lista ou um registro de divulgações, deve apresentar sua solicitação por escrito ao nosso Funcionário de Privacidade (consulte abaixo para informação de contato). Sua solicitação deve indicar um período de tempo, que não pode ser superior a seis anos e não deve incluir datas anteriores a 14 de abril de 2003. Sua solicitação deve indicar a forma que deseja a lista (por exemplo, em papel ou em forma eletrônica). A primeira lista que solicitar dentro de um período de 12 meses será gratuita. Para listas adicionais, podemos cobrar-lhe pelos custos de fornecer a lista. Notificaremos você sobre o custo envolvido e você pode escolher retirar ou modificar seu pedido nesse momento, antes de incorrer em custos.

Direito de Solicitar Restrições Você tem o direito de solicitar uma restrição ou limitação da informação médica que usamos ou divulgamos sobre você para tratamento, pagamento ou operações de atenção à saúde. Também tem o direito de solicitar uma restrição ou limitação sobre a divulgação de sua informação médica a alguém envolvido em sua atenção ou pagamento de sua atenção, como um familiar ou amigo. Por exemplo, você pode solicitar que não usemos nem divulguemos sua informação sobre uma cirurgia à qual se submeteu.

Não estamos obrigados a concordar com sua solicitação, a menos que você nos solicite que limitemos sua informação médica a um plano de saúde, sempre que (a) a divulgação seja para os fins de realizar um pagamento ou operações de atenção à saúde e não seja, de outra maneira, obrigatória por lei e (b) a informação médica corresponda exclusivamente a um assunto ou serviço de atenção médica para o qual você nos pagou por completo. Se concordarmos com sua restrição solicitada, cumpriremos com sua solicitação, a menos que a informação seja necessária para oferecer-lhe um tratamento de emergência.

Para solicitar restrições, deve apresentar sua solicitação por escrito ao nosso Funcionário de Privacidade (consulte abaixo para informação de contato). Em sua solicitação, deve nos dizer (1) qual é a informação que deseja limitar; (2) se deseja limitar nosso uso ou divulgação ou ambos; e (3) a quem deseja que os limites se apliquem, por exemplo, divulgações ao seu cônjuge.

Direito de Solicitar Comunicações Confidenciais Você tem o direito de solicitar que nos comuniquemos com você sobre assuntos médicos de uma certa maneira ou em um local específico. Por exemplo, você pode solicitar que só nos comuniquemos com você no trabalho ou por correio postal.

Para solicitar comunicações confidenciais, deve apresentar sua solicitação por escrito ao nosso Funcionário de Privacidade (consulte abaixo para informação de contato). Não perguntaremos o motivo de sua solicitação. Acomodaremos todos os pedidos razoáveis. Sua solicitação deve especificar como e onde deseja ser contatado.

Direito a uma Cópia Impressa desta Notificação Você tem o direito de receber uma cópia impressa desta notificação. Pode solicitar-nos que lhe apresentemos uma cópia desta notificação a qualquer momento. Mesmo se você concordou em receber esta notificação de forma eletrônica, ainda está autorizado a receber uma cópia impressa desta notificação. Para obter uma cópia impressa desta notificação, entre em contato com nosso Funcionário de Privacidade (veja abaixo para informação de contato).

Mudanças nesta Notificação Reservamo-nos o direito de modificar esta notificação a qualquer momento. Reservamo-nos o direito de tornar efetiva a notificação modificada ou revisada sobre a informação médica que já temos sobre você, assim como a informação que recebermos no futuro. Se fizermos uma mudança importante nesta notificação, a enviaremos ou estará disponível em nosso site na Internet. Além disso, você pode obter uma cópia da nossa notificação atual a qualquer momento se entrar em contato com nosso Funcionário de Privacidade (veja abaixo para informação de contato).

A notificação incluirá a data de vigência na primeira página, no canto superior direito.

Preocupações sobre nosso Uso de sua Informação Médica Se considerar que seus direitos à privacidade foram violados, pode apresentar uma reclamação em nosso escritório ou à Secretaria do Departamento de Saúde e Serviços Humanos. Para apresentar uma reclamação, entre em contato com nosso Funcionário de Privacidade (veja abaixo para informação de contato). Todas as reclamações ou demandas devem ser apresentadas por escrito. Você não será penalizado por apresentar uma reclamação.

Outros Usos de Informação Médica Outros usos e divulgações de sua informação médica não contemplados nesta notificação nem nas leis que se aplicam serão realizados somente com sua permissão escrita. Se nos autorizar a usar ou divulgar sua informação de saúde, pode revogar essa permissão por escrito a qualquer momento. Se revogar sua permissão, isso interromperá todo uso ou divulgação posterior de sua informação médica para os fins contemplados por sua autorização escrita, exceto se nós ou outros já atuaram com base em sua permissão. Entende que não podemos retirar as divulgações já feitas com sua permissão e que devemos manter nossos registros do atendimento fornecido.

Se tiver dúvidas sobre esta notificação, entre em contato conosco:

Responsável pelo Tratamento de Dados Pessoais

Roberto de Jesús

[email protected]

Rua Pedro Américo, 52 – República, São Paulo – SP – Brasil – CEP: 01045-010